一位帕金森式症失智老人之護理經驗

摘要

在機構中失智的老人護理頗受為重視護理重點在於日常生活的維護和預防危險的發生,但若出現帕金森氏症的症狀其護理重點除了維持基本功能外還要預防呼吸道或泌尿道等感染。

關鍵詞:失智症、帕金森氏症


一位帕金森氏症失智老人之護理經驗

文◎張藝齡、黃淑華、包彩雲(無量壽護理師)

指導/鍾寶珠(美和技術學院講師)

 


一、 前言

巴金森氏症〈parkinsons disease〉之研究發展,可以說是近代神經醫學進步最多,在傳統觀念中,巴金森氏症發病原因,主要是患者中腦多巴胺神經細胞〈dopaminergic neuron〉退化,使患者產生顫抖〈tremor〉,肌肉僵硬〈rigidity〉和動作遲緩〈breadykinesia〉症狀〈張白評1978

失智症多發生於65歲以上的老人,盛行隨著年齡增加而顯著上升〈Liu et al1998〉,問題行為造成失智長者受傷,跌倒、脫水、營養不良及高死亡率,不但增加家屬照顧的困難,也降低家庭生活品質,亦是家屬決定將失智長者送入機構的主要導因。

此慢性退化運動疾病,不但影響了患者個人的生活品質,增加家屬的照顧負荷,更導致社會成本增加,造成社會、國家醫療資源的負擔;在養護中心裡護理人員面對越來越多的巴金森氏症及合併失智症的老家,除了自主性的發揮護理專業,教育家屬此照護工作的要點,減少依賴程度的增加,維持原本的功能,此篇報告乃針對出現帕金森的症狀及失智等護理問題予做評估,並協助個案能保有原有的功能且能預防危險傷害。

二、文獻查證

大多數的帕金森氏症80~85%是不明原因的。從性別、職業、社會、經濟階層飲食、感染源 、環境污染等各方面的探討並未能發現特殊的致病因素。從神經解剖學的觀點看帕金森氏症的原發性多巴胺的缺陷路徑包括黑質連結到紋狀體經由蒼白球到視丘及腦皮質範圍。除此之外連接其他皮質層有關的路徑及前額區的缺陷含蘊著認知功能的改變。

帕金森氏症的症狀是屬於進行性的細胞退化特別是腦部黑質區。在腦部其他區域的神經細胞的退化也會影想多巴胺的缺乏。當多巴胺作用減弱時動作指令不能確實執行便會出現動作不能的症狀除了自主運動問題之外自主神經系統影響也會出現病人可能難以解尿或排便呼吸速率增加及出現止趾漏亦隨時間而變化最後可帶來極端的失能產生嚴重的無力早期的症狀不易被發現常被誤認為老化或憂鬱的病徵。

 

 

主要症狀:

1〉振顫—搓藥丸動作。

2〉僵直—齒輪似。

3〉運動過緩—吞嚥下降、困難、流延、說話困難、眨眼困難、拖曳步伐、手臂擺動困難。

4〉平衡失常感覺。

5〉自主神經功能障礙—排便困難、呼吸加速、皮脂漏、抑鬱。

為了減輕帕金森氏症的症狀病人需保持健康避免感染若有不適使問題惡化必須告訴醫生。許多患有帕金森氏症的人並不需要特殊的飲食因為此種疾病容易引起便秘所以大量飲水增加全榖類及新鮮水果和蔬菜中的纖維攝取是幫助的。同時由於常期運動障礙攝食下降會引起體重下降因此患者有時要接受特殊的飲食補充攝取多種維生素鈣質。

 

評估吞嚥的問題及確定營養是否充足—吞嚥反射異常易造成危險性肺吸入因為身體的障礙影響吞嚥的能力很容易導致食物及液體吸入肺內若經常有異物吸入的問題病患心理上往往感到挫折與失望更加影響以後營養的攝取護理人員應改善吞嚥困難以減少病患嗆噎及吸入的發生。

 

評估行動能力方能確保安全的行動--鼓勵病人有系統的運動所有的肢體以及臉部與口部的肌肉不管疾病已有多久或臃種的程度如何在力量及活動量准許的範圍內都該恆久保持經常的活動經常盡量保持正常的姿勢平衡肌肉及關節的活動如果沒有經常適當的活動肌肉會越來越僵硬關節會變成不活動而且會痛深呼吸的運動使胸腔做最大的擴張可增加肺部氧氣。

 

機構失智長者出現頻率最高的問題行為:坐立不安﹙日間出現問題行為顯著多於夜晚﹚身體的非攻擊行為﹙包含踱步和漫無目的的遊走﹚不適當的穿脫衣服企圖到達另一地方不適當的處理物品表現出重複的動作語言躁動包含不斷抱怨重複句子或問題。針對問題行為的處置策略有三大方面分別是

 

1.藥物:乙醯膽鹼抑制劑容易引發副作用及其他問題行為 發生。

2.約束:但會增加長者問題行為的頻率與嚴重度。

3.非藥物非約束策略:(1)行為治療 (2)環境治療 (3)活動治療並配合長者認知階段。

 

 

三、護理過程

 

()護理評估

1.個案簡介

李老先生9092724日入無量壽養護中心主診斷慢性阻塞性肺疾病泌尿道感染帕金森氏症失智症。護理期間:9353日至830

 

  (1)家庭史

詢問李老先生的第三兒子得知其妻於80歲時就以往生,在入機構前和第三子同住,老三已婚育有二子,有高血壓,目前服藥控制,平時不會去注意血壓的變化,在台糖工作多年,詢問年紀予告知不重要,無須特別記住,上有大哥和大姊下有一個弟弟和兩個妹妹皆已結婚了。

 

2〉入住經過

個案於民國927月由家屬陪同入本院因在家服藥過量且跌倒造成頭部外傷臉物瘀青右手擦傷經由身體清潔和簡易包扎轉介寶健醫院治療。93428日下午於機構內浴廁門口跌倒生命徵像穩定情緒躁動。429日出現精神差胡言亂語雙腳無力並於轉介寶健醫院。53日出院。93514因呼吸喘發燒與轉介寶建醫院。

 

2.健康評估

 

1﹚健康認知及健康處理型態

  個案抽煙喝酒50—60生病了才戒菸對自己身體上的疾病十分注重常要求看醫生吃藥身體才會好,藥物持續服用才會減輕身體的不舒服和心裡的焦慮。

 

2﹚營養代謝狀況

個案身高170cm體重54kg由口進食沒有牙齒吞噬能力偶會嗆到喝水亦嗆到而不斷咳嗽一天三餐吃打糊早上九點喝牛奶下午點心綠豆湯或果汁會抱怨吃不飽想吃稀飯較無法滿足口慾上的需求。

 

3﹚排泄型態

個案每兩天解一次便需經由兩顆甘油球灌腸解便量中但較硬必要時需用手挖睡前服用Semnoside 2# 2mg 但效果不佳。解尿時使用塑膠尿套,輸出入量 輸入量2500輸出量1800顏色呈深黃色偶爾會出現乳白色沉澱物無發燒情形出現。

 

4﹚活動-運動型態

個案上下床需予協助,肌力右手3分左手3分右腳3分左腳3分會自行使用輪椅四處走動,經物理治療師評估每天練習走路10~15分鐘。

 

5﹚睡眠與休閒型態

個案每日睡眠斷斷續續有睡前鎮靜劑使用必要時給予有午睡的習慣一天睡眠7~8小時。

 

6﹚認知領悟型態

個案GCS  E4M6V4  MMSE6分 常會注意自己身體上的疾病夜晚睡眠時常會想起身下床活動,主訴要如廁或是要刷牙洗臉,或者要找老闆聊天,對於照顧人員的勸導接受度差。

 

7﹚自我領悟自我概念型態

個案是個工作勤快的人,平日注重自己外在的打扮,對自我的要求頗高,凡是希望自己兒子能夠配合她。

 

8﹚角色關係型態

個案與大小兒子同住互動關係不是很好和親戚互動關係較密切經濟來源由兒子負擔。

 

9﹚性、生殖型態

個案有24女妻子已往生目前已無性生活。

 

10﹚壓力應付與耐受型態

個案主訴感覺身體愈來愈差活動和吞噬能力下降不能像昔日一般日常生活照顧由機構內的看護打理。

 

11﹚價值信仰型態

個案信仰佛教偶而會拜拜不是很迷信凡事都靠自己解決問題。

 

〈二〉護理問題與護理計劃

問題一:淺在危險性肺吸入\與帕金森氏症有關

個案主訴:吃打糊吃不飽又沒味道,想改成稀飯。

主觀資料:吃打糊及喝水時常會有嗆到的情形。

客觀資料:個案身體會向後傾斜

護理目標:個案不會吸入液體 

護理計劃:

1評估咳嗽和嘔吐反射。

2評估吞嚥能力

3評估進食的姿勢

4提供單一軟食食物

 5飯後口腔護理                         

 

護理措施:

1進食時採坐姿、縮下巴。

 2教導使用有效的咳嗽〈使用腹部用力 〉。

 3三餐進食打糊。

4進食時確定一口以吞下再予下一口。

5飯後協助棉棒口腔護理。

 

評值:

已能自行吃打糊且不會狼吞虎嚥偶會嗆到但能自咳三餐飯後能確實做到口腔護理。

 

問題二:慢性混亂/與失智有關

個案自訴:「我身體很好,又沒有怎樣,為什麼要約束我,我可以自己下床走路啦!」或在晚餐後主訴:「我還沒吃飯,藥也沒吃,為什麼要推我回房呢?」

主客觀資料:個案常會忘記剛做過的事,配合度差。

護理目標:能在有序的環境中行使功能

護理計劃:

1提供放置有意義的物品

2避免環境改變

3固定的照顧人員

4融洽的溝通態度

5提供有意義的小組活動

 

護理措施:

1提供熟悉的物品增進個案的安全感例如常用的毛巾帽子及眼鏡。

 2固定的環境避免產生矛盾的線索。

 3和其互動時保持微笑及表現出愉悅的舉止建立良好的非語言溝通方式。

 4提供一致性的看護及護士讓其照護上有安全感。

5提供音樂療法刺激感官有利其活動。

 

()評值:

能配合工作人員日常生活功能部分維持。

 

問題三:淺在危險性傷害/跌倒和無病識感有關

個案自訴:我可以自己下床走路到厠所去上厠所,為什麼不讓我自己去呢?

 

主客觀資料:個案步態不穩,雙腳較無力,常會想自行下床走路

 

護理目標:不會自行下床而跌倒

 

護理計劃:

1評估是否要約束

2教導使用叫人鈴

3監測神經狀態

4做適當的說明

 

護理措施:

1個案臥床時雙側放置大枕頭避免受撞擊而受傷。

2教導如何使用叫人鈴。

3坐輪椅時給予腹部約束避免跌倒造成傷害。

 4說明約束時使用平靜的聲音及從容的態度。

 5時常提醒他要留在床上勿隨意下床。

 6病床旁以輪椅放置固定。

 

評值:

1個案偶會自行從床上做起但予提醒後能夠接受。

2坐輪椅時能接受腹部約束。

3尚不會使用叫人鈴護理人員多巡視。

 

四、結論討論

在整個護理照顧過程,個案是一位巴金森氏症合併失智症,家屬送至本院時,個案身體有多處擦傷,疑似跌倒,故轉至寶健醫院治療。個案住在本院有段時間大多以步行為主, 步態有前衝的小步伐,也因老化而視力較差,步行時容易去碰撞造成受傷或跌倒,而需要多去巡視個案,剛開始要用約束保護個案時,個案尚未能接受,經護理人員不斷解說與告知,個案漸漸能夠配合,在護理這段期間,因個案及工作人員,家屬互相信任及配合,預期的目標幾乎一一達成。不管養護機構內的住民出現什麼問題,護理人員能依老人的需求提供長期照護與短期照護,除了增進老年生活品質,維持原有的功能,也能降低住院率,減低社會成本,提昇護理品質。

 

 

 

參考文獻

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